Recubrimiento conjuntival combinado con terapia antimicótica en queratitis micóticas complicadas

Dres. Carlos Ortega, Fernando Pellegrino, Adrián Timon, Melina Franco, Denisse Lizárraga, Federico Preto, Agustín Rodríguez y Uriel Rozenbaum
Centro de Ojos Lomas, Buenos Aires, Argentina


Uriel Rozenbaum
uriel.rozenbaum@hotmail.com
Recibido: 5/3/2021
Aceptado: 19/5/2021
Disponible en www.sao.org.ar
Arch. Argent. Oftalmol.


RESUMEN
Métodos: Revisión retrospectiva de casos durante el período 2010 y 2020 en el “Centro de Ojos Lomas” de pacientes tratados con recubrimiento conjuntival con tenon con diagnóstico etiológico de queratitis micótica. La muestra quedó conformada por 10 pacientes quienes asistieron a la consulta externa de la mencionada institución.
Se incluyeron en el estudio los datos obtenidos directamente de las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de queratitis de etiología micótica por PCR y cultivo negativo.
La terapéutica a seguir consistió en la realización de un recubrimiento conjuntival asociado a tratamiento antimicótico tópico/vía oral, utilizando los siguientes:
• Criterios de inclusión:
– Pacientes con diagnóstico de queratitis micótica con tratamiento durante el período 2010-2020.
– Diagnóstico de queratitis micótica confirmado a través PCR.
– Expediente completo.
• Criterios de exclusión:
– Seguimiento incompleto del paciente hasta la resolución del cuadro.
– Pacientes con otros tipos de queratitis.
Técnica: Recubrimiento conjuntival con tenon con flap parcial o total según el caso.
Resultados: El 100% de los pacientes presentaron éxito tectónico posterior al tratamiento quirúrgico asociado a la terapia antimicótica.
Conclusiones: Ante la imposibilidad de realizar una queratoplastia en agudo debido a la escasez de donantes de córnea en nuestro medio, consideramos que la utilización de recubrimiento conjuntival asociado a terapia antimicótica coadyuvante es una excelente alternativa para el tratamiento de las queratitis micóticas.

Palabras claves: Recubrimiento conjuntival, queratitis micóticas, antimicóticos, tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT
Methods: Retrospective review of cases during the period 2010 and 2020 in the “Centro de Ojos Lomas” of patients treated with conjunctival flap with tenon with an etiological diagnosis of fungal keratitis. The sample consisted of 10 patients who attended the outpatient consultation of the aforementioned institution.
The data obtained directly from the medical records of patients with a diagnosis of keratitis of fungal etiology by PCR and negative culture were included in the study.
The therapy to be followed consisted of performing a conjunctival flap associated with topical / oral antifungal treatment, using the following:
• Inclusion criteria:
– Patients between 45-95 years.
– Patients diagnosed with mycotic keratitis treatment during the period 2010-2020.
– Diagnosis of fungal keratitis confirmed through PCR.
– Complete file.
• Exclusion criteria:
– Incomplete follow-up of the patient until resolution of the condition.
– Patients with other types of keratitis.

Technique: Conjunctival flap with tenon.
Results: 100% of the patients diagnosed of fungal etiology presented a favorable evolution after surgical treatment associated with antifungal therapy.
Conclusions: Given the impossibility of performing keratoplasty in acute due to the scarcity of corneal donors in our environment, we consider that the use of conjunctival flap associated with adjuvant antifungal therapy is an excellent alternative for the treatment of fungal keratitis.

Key words: fungal keratitis, conjunctival flap, surgical treatment.


INTRODUCCIÓN
La queratitis micótica es una importante causa de ceguera en Asia y representa casi la mitad de las queratitis infecciosas en países tropicales y subtropicales. Sin embargo, la infección es relativamente rara en regiones templadas y países desarrollados (menos del 10%).1
La importancia de la queratomicosis en oftalmología radica en las dificultades diagnósticas y terapéuticas que afectan el pronóstico. Es una de las patologías oculares de más difícil manejo. La queratitis micótica sólo se produce si existe un traumatismo o una microlesión, ya que los hongos no pueden penetrar en el epitelio corneal y la capa de Bowman intactos, por lo que la invasión corneal es secundaria a una abrasión epitelial o a un defecto epitelial persistente. El traumatismo ocular es el factor predisponente más frecuente, seguido por las enfermedades sistémicas y las cirugías previas 2 y 3.
En Argentina, basado en el trabajo de la Dra. Minervini y col., de 1313 cultivos positivos de queratitis infecciosas recolectados entre los años 2007 y 2017, en el Hospital Santa Lucía de la Ciudad de Buenos Aires, 225 casos (17,14%) fueron de etiología micótica. El hongo más común fue del género fusarium con el 61,33% de los casos, seguido por el género aspergillus con el 9,33% y el género cándida con el 8,89% y otros géneros sumaron el 20,44% 4.
El Hospital Oftalmológico “Dr. Enrique De María”, ubicado en la provincia de Santiago del Estero, en la región noreste, informó 73 muestras de abscesos corneales diagnosticados por cultivo, siendo el 28,8% de etiología micótica 5.
El tratamiento puede ser tanto médico (antimicóticos tópicos de natamicina tópica con o sin agregado al esquema el voriconazol) como quirúrgico o una combinación de ambos según el caso.
En 1958, Gundersen reintrodujo y popularizó el procedimiento de usar un recubrimiento conjuntival total para reparar la córnea en una variedad de enfermedades de la superficie ocular 6.
Las indicaciones principales son: erosión corneal recurrente, queratitis no infecciosa (neurotrófica, filamentosa), quemaduras químicas y térmicas, necrosis esclerales, heridas corneales con defecto de sustancia, adelgazamientos corneales con riesgo de perforación, queratopatía bullosa dolorosa 7.

MATERIALES Y MÉTODOS
2.1. Diseño del estudio y pacientes
Se realizará un estudio descriptivo retrospectivo donde se revisarán las historias clínicas de pacientes del período 2010 al 2020, atendidos en el “Centro de Ojos Lomas” de pacientes tratados con recubrimiento conjuntival de espesor completo con flap parcial o completo combinado con terapia antimicótica. El diagnóstico se confirmará basándose en los resultados de PCR.
Se evaluarán un total de 10 pacientes (90% mujeres y 10% hombres) quienes asistieron a la consulta externa de la mencionada institución.

• Criterios de inclusión:
– Pacientes con diagnóstico de queratitis micótica con tratamiento durante el período 2010-2020.
– Diagnóstico de queratitis micótica confirmado a través de PCR.
– Expediente completo.
• Criterios de exclusión:
– Seguimiento incompleto del paciente hasta la resolución del cuadro.
– Pacientes con otros tipos de queratitis.

ETIOLOGÍA
PACIENTE PCR CULTIVO

PACIENTE PCR CULTIVO
1 Positivo para hongos Negativo
2 Positivo para hongos  Negativo
3 Positivo para hongos Negativo
4 Positivo para hongos y Virus Herpes Negativo
5 Positivo para hongos Cándida spp y stafilococo aureus
6 Positivo para hongos Negativo
7 Positivo para hongos Negativo
8 Positivo para hongos y  Virus Herpes Negativo
9 Positivo para hongos Aspergilus spp
10 Positivo para hongos Negativo

2.3. Procedimiento médico
Los pacientes nros. 1, 3, 4, 7 y 9, se encontraban con tratamiento con quinolonas de 4 ta. generación al 0,5%, mientras que los pacientes restantes estaban con colirios fortificados de vancomicina 50mg/ml y ceftazidima 50mg/ml. Respecto a la terapia antimicótica previa al procedimiento quirúrgico los pacientes fueron tratados con fluconazol vía oral 200mg cada 12 horas, a excepción de la paciente número 6 que ya ingresó con un cuadro de endoftalmitis micótica a la cual se le indicó esquema de voriconazol y natamicina como terapia inicial.
Ante la falla terapéutica se decide resolución quirúrgica junto con el esquema antimicótico de voriconazol 10 mg/ml con o sin agregado de anfotericina B 2.5 mg/ml o natamicina al 5%.

2.4. Procedimiento quirúrgico
La cirugía se realizó en una sala quirúrgica estéril con el paciente en decúbito supino bajo un microscopio quirúrgico. Se realizó asepsia y antisepsia del sitio quirúrgico con yodo povidona al 10% con colocación de campo estéril y blefaróstato, yodo povidona al 5% por 5 minutos en fondo de saco. (Fig. 1). Colocación de anestesia parabulbar de xilocaína con aguja 25G.
Desepitelización corneal total con crescent, si es posible respetando 0.5 mm del limbo y debridación de tejido necrótico. (Fig. 2-3).
Peritomía 360° respetando 1mm del limbo, corte de los alerones del recto superior, descarga de los cuadrantes superiores (Fig. 4-5). Posicionamiento de flap conjuntival sobre la lesión y realización de punto colchonero con vycril 8.0, pasando horizontal primero por córnea, tenon y conjuntiva. (Fig. 6-7-8). Control postquirúrgico en 24hs.
En todos los pacientes del estudio se realizó un recubrimiento conjuntival con tenon con flap total en 9 de los pacientes y parcial solamente en el caso restante.


Figura 1


Figura 2


Figura 3


Figura 4


Figura 5


Figura 6


Figura 7


Figura 8

2.5. Controles
Se realizaron controles periódicos mensuales en consultorios externos por un lapso promedio de 5.

Tabla 1. Descripción de la muestra meses donde se evaluó: agudeza visual, presencia de hipopion u otras complicaciones.

N° 
Paciente Edad
(años) Género Mecanismo AV 
Preoperatoria AV Postoperatoria Hipopion Preoperatorio Hipopion Postoperatorio Coinfección Complicaciones
1 89 Femenino Desconocido OD: Movimiento de manos OD: LUZ. NO NO NO NO
2 90 Femenino Desconocido OI: Movimiento de manos OI: Movimiento de manos NO NO NO NO
3 74 Masculino Desconocido OI: 0.05/10 OI: 0.05/10 SI NO NO
NO
4 70 Femenino Desconocido OD: 4/10 OD: 4/10
NO NO SI 
(herpes simplex)
NO
5 73 Femenino Desconocido OI: LUZ OI: LUZ SI NO NO NO
6 77 Femenino Desconocido OD: No percepción luz OD: No percepción luz NO NO NO NO
7 95 Femenino Úlcera 2° a exposición OD: 8/10 OD: 5/10 NO NO NO NO
8 49 Femenino Queratitis herpética sobreinfectada OD: LUZ OD: LUZ NO NO SI 
(herpes simplex) NO
9 49 Femenino Desconocido OD: 10/10 OD:  10/10 NO NO NO NO
10 79 Femenino Desconocido OD: LUZ OD: 1/10  SI
 (más placa retrolental) SI NO NO

RESULTADOS
3.1. Características de los pacientes
Predominó el sexo femenino, representado por el 90 %. Todos evolucionaron favorablemente incluso un caso que requirió de la reposición del recubrimiento conjuntival y un 20% que presentó una coinfección con el virus del herpes de los cuales la paciente número 6 presentó endoftalmitis. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía de recubrimiento conjuntival con tenon con flap total a excepción de la paciente número 4 a la que se le realizó flap parcial.

Paciente 1


Figuras A y B. Pre y postrecubrimiento conjuntival respectivamente

Se destaca como antecedente personal del paciente en cuestión cirugía refractiva en ambos ojos hace 14 años. En la figura A podemos observar una úlcera corneal total, infiltrada con una pérdida del 70% del espesor nasal inferior.

Paciente 5


Figura C.
Prerecubrimiento conjuntival, se observa absceso grado 3 con hipopion de 2mm y pérdida del 50% del espesor estromal en la úlcera.

Paciente 8


Figuras D y E. Se observa leucoma corneal desde la infancia, por tanto el paciente nunca manejo visión útil.


Figuras F y G.
Absceso corneal paracentral en hora 4 asociado a un adelgazamiento corneal severo.

Paciente 9


Figura H. Infiltración corneal en forma de media luna en región temporal.


Figuras I y J.
Postcirugía de recubrimiento conjuntival y postretiro de recubrimiento conjuntival respectivamente.

Paciente 10


Figuras K y L.
Absceso corneal central de 3mm con placa retrolental, fibrina e hipopion de 2mm.


Figuras M y N.
Remisión del hipopion postcolocación de recubrimiento conjuntival.


Figuras O y P.
Se retira el recubrimiento conjuntival 6 meses después de su colocación.

Todos los pacientes presentaron una evolución favorable postquirúrgica con éxito tectónico, inclusive el 20% que padeció una coinfección con el virus del herpes y el 10% que continuó con la presencia de hipopion postoperatorio el cual resolvió exitosamente a las 96 hs. de dicha intervención.


Figura 1.
Hipopion pre y postoperatorio

En cuanto a la agudeza visual postrecubrimiento: en 3 (30%) de los pacientes se constató visión luz, en 2 (20%) baja visión (1/10 a 0.05/10), 1 (10%) movimiento de manos, 1 (10%) no percepción luz y en 3 pacientes (30%) de visión útil (4/10 a 10/10).
La agudeza visual (AV) postoperatoria se mantuvo sin cambios en el 70% de los casos, disminuyó en el 20% y en el 10% restante mejoría de la misma. En todos los casos con preservación del globo ocular.


Figura 2.
Agudeza visual postoperatoria a los 5 meses postquirúrgicos.

El resultado postquirúrgico fue favorable llegando a la resolución de la infección y el mantenimiento del injerto claro 100% de los casos.

DISCUSIÓN
En el presente estudio predominó el sexo femenino (90% mujeres y 10% hombres) y prevalente el grupo etario de > 65 años.
Lalitha y col. destacaron algunos indicadores de pronóstico negativos relacionados con el tratamiento de la queratitis fúngica. Estos incluyen úlceras grandes y presencia de hipopion. 8.
Nuestros resultados muestran una evolución favorable postrecubrimiento conjuntival con un éxito del 100%, destacando de dicha evolución 3 pacientes (30%) que presentaron hipopion al momento del diagnóstico.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando hay perforación, amenaza de perforación corneal o no responde al tratamiento farmacológico9. Requieren intervención quirúrgica debido a que aproximadamente un tercio de las úlceras corneales micóticas no responden al tratamiento médico.
Aunque el tratamiento quirúrgico más usado en el mundo para las queratitis micóticas es la queratoplastia penetrante 9, los recubrimientos conjuntivales resultan un simple y eficaz procedimiento quirúrgico ya que permiten controlar la infección y preservar el globo ocular en pacientes que no responden a tratamiento médico o con perforaciones corneales menores o iguales a 3 mm.
Es un procedimiento extraocular que puede realizarse de urgencia para disminuir el dolor y la inflamación, y puede ser revertido para realizar cirugías con fines visuales en un segundo tiempo. 10 y 11.

Los autores no tienen intereses comerciales en ningún material de los presentados en este artículo.


REFERENCIAS
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2. Beatriz Alvarado-Castillo, Leticia Vázquez-Maya, Guadalupe Tenorio, Alexandro Bonifaz, Abelardo A. Rodríguez-Reyes. “Queratitis micótica por Aspergillus flavus asociada a uso de lente de contacto. Informe de un caso” Revista médica del hospital general de México S.S. Vol 70. Núm 1, Ene-Mar 2007. Pp 36-42.
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4. Minervini, Patricia & Albera, Paula & Villada, Margarita. “Fungal keratitis: Epidemiological profile in Argentina”. Curr Fungal Infect Octubre 2018 Rep. 12:144-148.
5. Cinquegrani M. “Queratitis micótica en el Hospital Oftalmológico Doctor Enrique Demaría” Tesis de maestría en micología médica. Facultad de medicina nacional del nordeste. Año 20-11- 2018, volumen 4 pag 22-30.
6. Beatriz Alvarado-Castillo, Leticia Vázquez-Maya, Guadalupe Tenorio, Alexandro Bonifaz, Abelardo A. Rodríguez-Reyes. “Queratitis micótica por Aspergillus flavus asociada a uso de lente de contacto. Informe de un caso” Revista médica del hospital general de México S.S. Vol 70. Núm 1, Ene-Mar 2007. Pp 36-42.
7. Prajna NV, Krishnhan T, Rajaraman R, Patel S, Shah R, Srinivasan M, Das M, Ray KJ, Oldenburg CE, Mc Leod SD, Zegans ME, Acharya NR, Lietman TM, Rose-Nussbaumer J. “Mycotic ulcer treatment trial group. Predictors of corneal perforation or need for therapeutic keratoplasty in severe fungal keratitis: A Secondary Analysis of the Mycotic ulcer treatment trial II”. Revista JAMA 1;135(9):987-991. Año 2017.
8. Lalitha P, Prajna NV, Kabra A.et al.” Risk factors for treatment outcome in fungal keratitis”. Volume 113, Issue 4, Pages 526-530. Año 2006.
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